姓    名

曾 用 名

性  别

照片

（一寸免冠）

出生年月

政治面貌

入党（团）时  间

公民身份证
 号　　码

考 生 号

录取高校

专业名称

录取通知书编  号

学制  

高考分数

高校地址

及 邮 编

招生部门

联系电话

家庭住址

及 邮 编

联系电话

批准入伍地县级人民政府征兵办公室审核意见

              同学经我办批准，于      年     月入伍服义务兵役，入伍批准书编号为：              ，入伍通知书编号为：          。

经办人签字：                           县级征兵办（盖章）

联系电话：                               年     月     日

录取高校

审批意见

根据《中华人民共和国兵役法》第55条规定，同意为            同学办理保留入学资格手续，其录取通知书编号为：              ，保留入学资格通知书编号为：          。

　经办人签字：                               学校（盖章）

联系电话：                             年     月     日

备注：1.此表由县（市、区）人民政府征兵办公室印制；2.此表一式两份，由入伍地县（市、区）人民政府征兵办公室审核盖章后寄交录取高校，录取高校审核盖章后本单位留存一份，寄给录取学生入伍地县（市、区）人民政府征兵办公室保存一份。