姓 名

性别

身份证号

学 院

录取专业

入读专业

入读班级

申请事由

   家长签名：         学生签名：                      年    月   日   

校门诊部

或保卫处

意见

                    签名并盖章：                   年    月    日   

所在学院

意见

签名并盖章：                   年    月    日

招生办意见

签名并盖章：                   年    月    日

备注